Приложение 2
к Административному регламенту
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Исх. №		
от “		”		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

(полное наименование лицензиата)

(старое полное наименование лицензиата – в случае изменения наименования)

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) – в случае реорганизации лицензиата)

(новое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

(старое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения
соответствующих адресов)

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате
в Единый государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет 
в налоговом органе)

(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности  

(указывается наименование конкретного вида деятельности)
Приложение:
Номер
документа	Наименование
документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности
руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.