Начальнику отдела по охране объектов культурного наследия Правительства Магаданской области
от __________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
 (наименование юр. лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество – для физического лица)
Адрес (местонахождение) заявителя:

(улица, дом, корп., строение)

(город, район, область или республика, индекс)

(адрес электронной почты )

(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласованию проектной на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия
Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:
	
(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
	
(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		
Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

	
(наименование проектной документации)

	
(состав проектной документации)
Организация:
	
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество – для физического лица)
Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)
улица	
	д.		корп./стр.		офис		

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного
	Регистрационный номер		
	Дата выдачи		
наследия:
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер		
	Дата выдачи		

Ответственный представитель:		
	(фамилия, имя, отчество)	

Контактный телефон: (включая код города)		
Прошу принятое решение (нужное отметить – “V”):
	выдать лично на руки 	

	направить по почте	

	направить на электронный адрес	
Приложение:
	проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного	в 2 экз. на		л.	
	наследия	электронный	
		носитель		

	положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы		
	проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного	в 2 экз. на		л.	
	наследия	электронный	
		носитель		

					
(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)