Заявление в произвольной форме с указанием следующих сведений (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, включая фамилию, которая была при рождении; дата рождения; место рождения; пол; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; адрес места жительства, места пребывания, места фактического проживания, номер телефона; серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи указанных документов, наименование выдавшего их органа; сведения о законном представителе лица либо о его представителе по доверенности (фамилия, имя, отчество законного представителя, почтовый адрес места жительства, места пребывания, дата рождения, СНИЛС, реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя) в случае обращения через представителя; подтверждение заявителя, что он не осуществляет трудовую и (или) иную деятельность, в период которой он подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации; наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение; сведения о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой он подлежит обязательному пенсионному страхованию, и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты; дата заполнения заявления; организация, через которую будет осуществляться доставка региональной социальной доплаты к пенсии. Если для доставки региональной социальной доплаты к пенсии заявителем выбрана банковская кредитная организация, указывается полное ее наименование и номер счета, открытый гражданином в этой организации);